HAE Center
HAE Center
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Główny Ośrodek Referencyjny Wrodzonego Obrzęku Naczynioruchowego (ORPHA 91 378)
Hereditary Angioedema Center - HAE
Centrum Alergologii Klinicznej i Środowiskowej SU CMUJ
Kierownik: Prof. UJ, dr hab.med. Ewa Czarnobilska
31-503 Kraków, ul. Botaniczna 3
tel. 48 12 424 86 50 (sekretariat), 12 424 89 76 (lub 86 56) (rejestracja)
Najważniejsze informacje na temat wrodzonego obrzęku naczynioruchowego (HAE)
Zalecenia postępowania we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym u dorosłych i dzieci dostępne w linkach znajdujących się poniżej, zostały opracowane z istotnym udziałem pracowników Szpitala Uniwersyteckiego- Centrum Alergologii Klinicznej i Środowiskowej (G. Porębski, M. Stobiecki, E. Czarnobilska, K. Obtułowicz). Opracowania zostały opublikowane w Alergologii Polskiej oraz w czasopiśmie Alergia Astma Immunologia.
Polskie zalecenia postępowania we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym:
http://psjd.icm.edu.pl/psjd/element/bwmeta1.element.psjd-22063442-28d0-4333-978a-2c423e619395
Co to za choroba?
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy (Hereditary angioedema- HAE)- (ICD10: D84.1)- jest chorobą rzadką (1:50000 osób), niebezpieczną, dziedziczoną autosomalnie dominująco. Przyczyną choroby jest niedobór białka- C1inhibitora, który powoduje w ustroju skłonność do wzmożonej produkcji bradykininy pod wpływem różnych bodźców. Bradykinina rozszerzając naczynia kapilarne i powodując wzrost ich przepuszczalności jest bezpośrednią przyczyną powstawania obrzęków.
Główne objawy choroby: napady powoli narastającego (do 24h) samoograniczającego się obrzęku tkanki podskórnej (dłonie, stopy, twarz, szyja, krocze) bez świądu i zmian pokrzywkowych lub obrzęku błon śluzowych (krtani, gardła, przewodu pokarmowego, dróg moczowych) powodujące dolegliwości narządowe (uczucie przeszkody w gardle, zaburzenia połykania, duszność, napadowy ból brzucha)- mogące być przyczyną ciężkich powikłań w postaci bezdechu i niedrożności przewodu pokarmowego.
Objawy są oporne na zwykle skuteczne w usuwaniu obrzęków glikokortykosteroidy i leki p-histaminowe. Częstość napadów, ich nasilenie i lokalizacja są zmienne i trudne do przewidzenia.
Charakterystyczne cechy obrzęku w HAE:
- rozwija się powoli (do 24h), osiąga duże rozmiary i samoistnie ustępuje po 2-5 dniach
- jest oporny na glikokortykosteroidy (Encorton, Metypred, Dexaven, hydrokortyzon) i leki przeciwhistaminowe
- obrzęk ustępuje samoistnie, powoli w okresie 3-5 dni.
Napad obrzęku może zagrażać życiu w przypadku obrzęku krtani, gardła, twarzy i silnego obrzęku narządów wewnętrznych (np. napady brzuszne).
Rozpoznanie oparte jest na:
- charakterystycznych objawach opisanych powyżej i oporności na leki przeciwobrzękowe
- zwykle dodatnim wywiadzie rodzinnym (75-80% przypadków). U około 25% chorych z ujemnym wywiadem rodzinnym dochodzi do wystąpienia nowej mutacji.
- obniżeniu (> 40% dolnej granicy normy) stężenia C1 INH i C4 w surowicy oraz aktywności C1 INH.
Wyróżniamy typ I HAE (85% chorych) - z niskim poziomem C4, C1 INH i obniżoną aktywnością C1 INH oraz typ II HAE (10-15% chorych), z niskim C4, aktywnością C1 INH i prawidłowym lub podwyższonym jego stężeniem w surowicy. Rzadko występuje HAE z prawidłowym C1-INH w którym objawy są takie jak w typie I i II HAE, a C4, poziom i aktywność C1 INH są w normie.
Różnicowanie:
- obrzęk alergiczny - narasta szybko, często towarzyszy mu świąd i wykwity pokrzywkowe. Leki przeciwhistaminowe, adrenalina, glikokortykosteroidy są skuteczne
- nabyty obrzęk naczynioruchowy - objawy i kliniczny przebieg podobne jak we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym, często związany z współistniejącą chorobą limfoproliferacyjną (zużycie C1 inhibitora) lub chorobą z autoagresji (przeciwciała anty-C1 INH). Wywiad rodzinny ujemny. Pierwsze objawy obrzęku pojawiają się zwykle powyżej 45 rż. W różnicowaniu z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym pomocne może być oznaczanie stężenia C1q w surowicy chorych ulegające zwykle obniżeniu w tych przypadkach. Wobec nieskuteczności glikokortykosteridów i leków p-histaminowych leczenie objawowe napadu nabytego obrzęku jest podobne do leczenia napadu HAE. Brak opracowanych standardów leczenia. Jednak należy się liczyć z małą skutecznością koncentratów ludzkiego i rekombinowanego C1inhibitora, wobec możliwości ich wzmożonego zużycia lub blokowania p-ciałami blokującymi C1INH. Zasadne wydaje się być stosowanie blokera receptora bradykininowego w napadzie obrzęku zagrażającego życiu (ikatybant).
- niealergiczny obrzęk polekowy - napady obrzęku bradykininowego po lekach osłabiających rozkład bradykininy (m.in. inhibitory ACE), zwiększających aktywność receptorów bradykininowych (estrogeny).
Leczenie:
-
łagodny napad obrzęku- zewnętrzny (obrzęk stopy, dłoni) nie wymaga leczenia, zwykle ustępuje do 3 dni.
-
łagodny napad narządowy(brzuszny) – konieczne badanie chirurgiczne i usg brzucha celem wykluczenia innych przyczyn dolegliwości.
- napad zagrażający życiu (obrzęk górnych dróg oddechowych w tym krtani, obrzęk twarzy, rejonu szyi, ciężki napad obrzęków narządowych np. napad brzuszny) wymaga niezwłocznego podania choremu:
Leczenie w ostrych napadach (Leczenie na żądanie):
W przypadku braku tych leków podajemy świeżo mrożone osocze. Chory wymaga stałego monitorowania do całkowitego ustąpienia obrzęku.
- w uzasadnionych przypadkach- konikotomia (zabieg ratujący życie), bilansowanie wodno-elektrolitowe
- Profilaktyka długoterminowa
Wskazania są zindywidualizowane, dotyczą przypadków, gdy pomimo zoptymalizowanego leczenia napadów, nasilenie dolegliwości jest co najmniej umiarkowane lub ciężkie. Nie podlega leczeniu refundacyjnemu w Polsce.
- Profilaktyka krótkoterminowa (STP)
Podanie leków zabezpieczających bezpośrednio przed procedurami medycznymi, które mogą sprowokować wystąpienie napadu (uraz chirurgiczny, chirurgia stomatologiczna, intubacja dotchawicza, bronchoskopia, esophagogastroduenoskopia itp.) Rejestracja w Polsce: osoczowy koncentrat ludzkiego C1-INH (Berinert). Wszystkie zabiegi pomimo STP mogą prowadzić do ataków HAE, więc pacjenci powinni pozostać pod obserwacją, a leczenie na żądanie musi być dostępne.
Prewencyjne podanie leków przed porodem siłami natury nie jest konieczne. Konieczne natomiast jest posiadanie przez rodzącą preparatu C1inhibitora do niezwłocznego podania w przypadku pojawienia się wczesnych objawów napadu obrzęku.
Każdy chory z napadami obrzęku o cechach opisanych powyżej winien niezwłocznie zostać skierowany do tutejszego Ośrodka HAE Główny Ośrodek Referencyjny) lub Regionalnego Ośrodka HAE celem wykonania badań diagnostycznych, otrzymania dokumentów choroby i zaleceń dotyczących leczenia.
Jakich leków należy unikać?
Blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron (w tym blokery DPP IV- gliptyny i inhibitory neprylizyny- sakubitryl) są bezwzględnie przeciwwskazane u osób z napadami niealergicznego obrzęku naczynioruchowego w wywiadzie. Mogą indukować lekooporny obrzęk, często rejonu twarzy, wskutek osłabienia degradacji bradykininy, będącej przyczyną obrzęku opornego na działanie glikokortykosteroidów, leków przeciwhistaminowych i adrenaliny. Dodanie gliptyn do ACEI czterokrotnie zwiększa częstość lekoopornego napadu obrzęku naczynioruchowego [3]. W przypadku tego obrzęku skuteczny może być jako lek ‘off label’- bloker receptorów B2 bradykininy (ikatybant-Firazyr 30 mg sc.) lub preparat C1 inhibitora (Berinert, Ruconest w dawce wg wagi).
Dodatkowe informacje:
Polskie stowarzyszenie pomocy chorym z obrzękiem naczynioruchowym Pięknie Puchnę: https://piekniepuchne.org
Literatura
- Maurer M, Magerl M, Ansotegui I et al: The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – the 2017 revision and update. Allergy 2018; 73(8): 1575-1596.
- Wahn V, Aberer W, Aygören‐Pürsün E et al. Hereditary angioedema in children and adolescents – A consensus update on therapeutic strategies for German‐speaking countries. Pediatric Allergy and Immunology 2020; 31(8): 974-989.
- Bas M, Greve J, Strassen U et al.: Angioedema induced by cardiovascular drugs: new players join old friends. Allergy 2015; 70(10): 1196-1200.