Oddziały kliniczne

Zalecenia postępowania we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym ze strony pisma Alergologii Polskiej - oficjalnego organu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Zostały one opracowane z istotnym udziałem pracowników Szpitala Uniwersyteckiego (Porębski, Stobiecki, Obtułowicz), którzy są ich współautorami.
Poniżej linki do artykułów.

Polskie zalecenia postępowania we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym:

https://www.termedia.pl/Management-of-hereditary-angioedema-with-C1-inhibitor-deficiency-consensus-statement-of-the-HAE-Section-of-the-Polish-Society-of-Allergology-Part-I-classification-pathophysiology-clinical-symptoms-and,123,33173,0,1.html

https://www.termedia.pl/Management-of-hereditary-angioedema-with-C1-inhibitor-deficiency-consensus-statement-of-the-HAE-Section-of-the-Polish-Society-of-Allergology-Part-II-treatment-follow-up-and-special-situations,123,33174,0,1.html

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy
choroba rzadka (1/10 - 50tys ) – groźna
Hereditary angioedema–HAE wg ICD 10: D84.1

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy jest chorobą rzadką (1:10-50 000), dziedziczoną autosomalnie, dominująco. Przyczyną choroby jest niedobór białka: C1inhibitora, który powoduje w ustroju skłonność do wzmożonej produkcji bradykininy pod wpływem różnych bodźców. Bradykinina jest bezpośrednią przyczyną powstawania obrzęku przez jej działanie rozszerzające naczynia kapilarne i powodowanie wzrostu przepuszczalności naczyń.

Główne objawy choroby to: napady powoli narastającego (do 24h) samoograniczającego się obrzęku tkanki podskórnej (dłonie, stopy, twarz, szyja, krocze) bez świądu i zmian pokrzywkowych lub obrzęku błon śluzowych (krtani, gardła, przewodu pokarmowego, moczowego) powodujące dolegliwości narządowe (uczucie przeszkody w gardle, zaburzenia połykania, duszność często napady bóli brzusznych) – mogące być przyczyną ciężkich powikłań w postaci bezdechu i niedrożności przewodu pokarmowego.

Objawy są oporne na zwykle skuteczne w usuwaniu obrzęków glikokortykosteridy i leki p-histaminowe. Częstość napadów i ich nasilenie, lokalizacją są zmienne i trudne do przewidzenia.

Charakterystycznie obrzęk ten:

• rozwija się powoli (do 24h), osiąga duże rozmiary i samoistnie ustępuje po 2-5 dniach.
• jest oporny na leki zwykle skuteczne w obrzękach: glikokortykosteroidy (encorton, metypred, dexaven, hydrocortizon) i leki przeciw histaminowe.
• obrzęk ustępuje sam powoli w okresie 3-5 dni.

Napad obrzęku może zagrażać życiu w przypadku obrzęku krtani, gardła, twarzy i silnego obrzęku narządów wewnętrznych (np. napady brzuszne).

Rozpoznawanie:

Rozpoznanie oparte jest na:

• charakterystycznych objawach opisanych powyżej i oporności na leki przeciwobrzękowe.
• zwykle dodatnim wywiadzie rodzinnym (75- 80 % przypadków). Ok. 20% chorych z ujemnym wywiadem rodzinnym przyjmuje się wystąpienie nowej mutacji u chorego.
• obniżeniu ( > 40% dolnej normy) stężenia C1INH i C4 w surowicy oraz aktywności C1INH.

Na tej podstawie rozpoznaje się typ I HAE (85% chorych) z niskim poziomem C1INH i aktywności C1 INH, oraz typ II (10-15% chorych), z niską aktywnością C1 INH i prawidłowym lub podwyższonym stężeniem jego w surowicy.
W roku 2000 opisano typ III HAE w którym objawy są takie jak w typie I i II HAE, a  poziom i aktywność C1 INH są w normie. U tych chorych przyczyną napadów obrzęku jest wzmożona wrodzona aktywność czynnika XII (F12) krzepnięcia (czynnika Hagemana) związana z mutacją w genie F12.

Różnicowanie:

• obrzęk alergiczny – narasta szybko, często towarzyszy mu świąd i wykwity pokrzywkowe. Leki przeciwhistaminowe, adrenalina, glikokortykosteroidy są skuteczne
• nabyty obrzęk naczynioruchowy – objawy i kliniczny przebieg podobne jak we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym. Wywiad rodzinny ujemny. Pierwsze objawy obrzęku pojawiają się zwykle powyżej 45 r.z.

Choroba podstawowa to schorzenia związane z proliferacją zwykle limfocytów B i zużyciem C1 inhibitora w ich przebiegu lub schorzenia z autoagresji w przebiegu których produkowane są przeciwciała anty C1inh. W różnicowaniu z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym pomocne może być oznaczanie stężenia C1q w surowicy chorych ulegające zwykle obniżeniu w tych przypadkach.
Wobec nieskuteczności glikokortykosteridów i leków p-histaminowych leczenie objawowe napadu nabytego obrzęku jest podobne do leczenia napadu HAE. Brak opracowanych standardów leczenia.  Jednak należy się liczyć z małą skutecznością koncentratów ludzkiego i rekombinowanego C1inhibitora, wobec możliwości ich wzmożonego zużycia lub blokowania p-ciałami blokującymi C1INH w związku z  chorobą podstawową. Zasadne wydaje się być stosowanie blokera receptora bradykininowego w napadzie obrzęku zagrażającego życiu (ikatybant).

• niealergiczny obrzęk polekowy – napady obrzęku bradykininowego po lekach osłabiających rozkład bradykininy (inhibitory ACE), zwiększających aktywność receptorów bradykininowych (estrogeny) a także po inhibitorach receptora angiotenzyny 1(sartany).

Leczenie:

pomoc doraźna w napadzie obrzęku:
1. łagodny napad obrzęku – zewnętrzny (obrzęk stopy, dłoni) nie wymaga leczenia ustąpi do 3 dni . Dla wstrzymania jego wzrostu i przyspieszenia ustąpienia można podać: Danazol, Exacyl
2. łagodny napad narządowy (brzuszny) – konieczne badanie chirurgiczne i usg brzucha celem wykluczenia innych przyczyn dolegliwości. Podajemy leki objawowe (p-bólowe), ew. Danazol, Exacyl
3. napad zagrażający życiu(obrzęk górnych dróg oddechowych w tym krtani, obrzęk twarzy, rejonu szyi , ciężki napad obrzęków narządowych np. napad brzuszny) wymaga niezwłocznego podania choremu:

• preparatu C1 inhibitora: Berinert  20U/kg lub Ruconest  50U/kg  ew.
• inhibitora receptorów B2 bradykininy ( ikatybant- Firazyr – 30-60 mg podskórnie)

W przypadku braku tych leków podajemy świeże mrożone osocze.
Chory wymaga stałego monitorowania do całkowitego ustąpienia obrzęku.

W bezpośrednim zagrożeniu życia:

• konikotomia, bilansowanie wodno-elektrolitowe

4. leczenie przewlekłe podejmujemy w przypadkach gdy częstość napadów jest > 1/m-c.
Stosujemy:

• Exacyl 3 dz 1.0 (dzieci wg wagi) lub
• Danazol 100-200 mg dz /Winstrol 3 x 2 tabl

5. prewencja krótkoterminowa: przed zabiegami chirurgicznymi, stomatologicznymi podajemy 2h wcześniej C1 inhibitor lub Danazol 200 mg dz 2-3 dni, rozpoczynając jego stosowanie 24h przed zabiegiem.
6. prewencyjne leczenie przewlekłe stosujemy w przypadkach gdy nieskuteczne jest leczenie przewlekłe Danazolem lub Exacylem (e). Podajemy wówczas 2x w tygodniu preparaty C1 inhibitora w dawce:

• 20U/kg Berinert lub 50U /kg Ruconest przez okres kilku miesięcy.

7. prewencyjne podanie leków przed porodem nie jest konieczne. Konieczne natomiast jest posiadanie przez rodzącą preparatu C1inhibitora do niezwłocznego podania w przypadku pojawienia się wczesnych objawów napadu obrzękowego.

Każdy chory z napadami obrzęku o cechach opisanych powyżej winien niezwłocznie być skierowany do Ośrodka Centralnego (p. niżej) lub Regionalnego Obrzęku Wrodzonego Naczynioruchowego celem wykonania badań diagnostycznych i otrzymania dokumentów choroby i zaleceń dotyczących leczenia.